金寨县2024年度医疗保障政策问答,金寨县中医医院

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金寨县2024年度医疗保障政策问答

发布时间：2024-08-23 阅读次数：次文章来源：管理员【打印】【关闭】【字体：大中小】保护视力色：

一、城乡居民参保对象与缴费标准?

答：具有六安市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，持有六安市居住证的城乡居民，各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿，均可依法参加本县城乡居民医保。2024年度医保费个人缴费标准为380元/人，国家补贴标准640元/人，合计1020元/人，低保、监测户等特殊人群执行政府分类资助参保政策。

二、已在其他地参加城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险的，可以重复参保、报销吗？

答：已在其他地参加城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险的，不需要再参加我县城乡居民医疗保险（提供市外有效参保证明），且不能重复报销。

三、新生儿如何参保？

答：新生儿实行“落地”参保，新生儿监护人应当在新生儿出生90日内，到户籍地派出所办理入户登记手续，取得身份证号码后，手机微信搜索“安徽医保公共服务”小程序，按照提示线上办理新生儿参保缴费手续。

四、线上和线下如何缴纳城乡居民医保？

答：城乡居民医保线上缴费，可通过皖事通APP、支付宝（安徽税务、安徽医保公共服务小程序）、微信（安徽税务、安徽医保公共服务小程序）、“金寨医保”微信公众号等渠道缴费。可在皖事通、微信或支付宝首页搜索安徽医保公共服务，选择六安，进入参保缴费界面，点击城乡居民（税务系统）缴费，允许打开“安徽税务社保缴费”，点击“我要缴费”，输入姓名和身份证号码，点击下一步，核对参保信息，确定信息无误即可缴费。线下缴费，可至所在乡镇现场办理，由征缴工作人员进行登记缴费。

五、如何参加基本医疗保险？

答：1.城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按月缴纳，其中个人缴费部分由用人单位代扣代缴。灵活就业人员通过协议银行按月代扣代缴。

2.城乡居民基本医疗保险实行“个人缴费+政府补助”相结合的方式，按自然年参保缴费、享受待遇。城乡居民可以通过“安徽医保公共服务”、“安徽税务社保缴费”等微信、支付宝小程序，“皖事通”APP等多渠道缴费。

3.参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险人员，符合大病保险和医疗救助条件的，按规定享受大病保险和医疗救助待遇。

六、参保缴费有哪些激励政策？

答：国务院办公厅8月1日公布了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，建立了对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。即自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元。同样，自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，可在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，也是每年提高不低于1000元。连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%，以六安市为例，城乡居民大病保险最高支付限额（省内）是30万元，激励机制“奖励”后可以提高6万元，即大病保险最高支付限额累计是36万元。

七、70岁以上的老人，城乡居民医疗保险保费是否需要持续缴纳？

答：根据国家、省、市、县《关于做好2024年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》要求，除特困人员（五保户）、低保户、重度残疾人、监测人口等特殊人群由政府全额或部分代缴，其他人群均需足额缴纳城乡居民医疗保险保费。

八、城镇职工医保享受哪些保障待遇？

答：1.门诊共济报销

类别	起付线		报销比例		年度限额
类别	一级及未定级	二级和三级	一级及未定级	二级和三级	年度限额
在职	200元	400元	60%	50%	2000元
退休	200元	400元	70%	60%	3000元
备注：职工普通门诊报销政策自2023年10月1日起施行，办理备案的异地安置退休人员、异地居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员，在备案地和参保地双向享受本地门诊就医报销待遇。

2.基本医保住院报销

医院级别		起付线（元）	报销比例（%）		年度封顶线	备注
医院级别		起付线（元）	在职	退休	年度封顶线	备注
市内	乡镇卫生院	200	94	96	一个自然年度内，职工医保统筹基金支付限额为15万元，15万元以上由职工大额医疗费用补助支付，最高支付限额为10万元。	1. 正常情况按次扣减起付线； 2.白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）在同一医院多次住院，年度只设一次起付线。 3.办理转诊手续的，在前述基础上，市外省内就医报销比例下降5个百分点，省外就医报销比例下降10个百分点。 4.未办理转诊手续的，在前述基础上，市外省内就医报销比例下降15个百分点，省外就医报销比例下降20个百分点。
	一级医疗机构	400	94	96
	二级医疗机构	600	92	94
	三级医疗机构	900	90	92
市外省内	一级医疗机构	1200	89	91
	二级医疗机构		87	89
	三级医疗机构		85	87
省外	一级医疗机构		84	86
	二级医疗机构		82	84
	三级医疗机构		80	82

3.大病保险报销

人员类别	起付线	分段报销比例			封顶线
人员类别	起付线	0-10万元	10-20万元	20万元以上	封顶线
普通职工	3万元	55%	65%	75%	无
特困人员、低保对象	1.5万元	60%	70%	80%	无
备注：未经转诊自行前往市外省内和省外异地就医的，在执行基本医保报销比例下降政策的同时，同比例下降大病保险各段报销待遇。

4.门诊慢特病报销待遇

答：目前，我市执行全省统一的74组门诊慢特病病种目录，城镇职工参保人员在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用，根据不同病种设置不同的起付标准和支付比例，并实行病种年度支付限额管理。一个年度计算一次起付标准，起付标准以上、病种年度支付限额以下的医疗费用，由统筹基金按比例支付，起付标准为200-500元不等，支付比例为85%-95%不等，年度限额为2500元至基本医保封顶线不等。参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。

九、城乡居民医保享受哪些保障待遇？

答：1.普通门诊报销

类别	起付线	报销比例	年度封顶线	备注
普通门诊	0元	55%	150元	城乡居民在参保县（区）域内定点基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）发生的普通门诊政策范围内医药费用。
“两病”门诊——高血压、糖尿病	0元	55%	150元	城乡居民在市域内定点基层医疗机构（含二级乡镇卫生院或社区服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区服务站等）发生的“两病“门诊政策范围内药品费用。

2.基本医保住院报销

医院级别	起付线	报销比例	封顶线	备注
市内一级	200元	0-500元,70%；500元以上，90%	一个自然年度内，居民医保统筹基金支付限额为25万元。	1. 正常情况按次扣减起付线； 2.白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）在同一医院多次住院，年度只设一次起付线。 3.城乡居民县外住院未转诊的，报销比例在原有基础上下降10%。 4.外出务工（经商）或在长期异地居住的参保人员因病在县外医疗机构就医时实行异地联网备案“一站式”即时结算，提供房产证或居住（暂住）证明的可不降低报销比例。
市内二级	500元	0-1000元,70%；1000元以上，80%
市内三级	700元	65%
市外省内	2000元	60%
省外	当次住院总费用的20%（2000元-1万元）	55%

3.大病保险报销

人员类别	起付线	分段报销比例				封顶线
人员类别	起付线	0-5万元	5-10 万元	10-20 万元	20万元以上	封顶线
普通居民	2万元	60%	65%	75%	80%	省内30万元、省外20万元
特困人员、低保对象	1万元	65%	70%	80%	85%	无
备注：未经转诊自行前往前往（转往）市属医疗机构、市外省内和省外异地就医的（含门诊慢特病），在分类别执行基本医保报销比例下降政策的同时，同比例下降大病保险各段报销待遇。

4.门诊慢特病报销待遇

城乡居民门诊慢特病待遇参照城镇职工管理，其中支付限额为基本医疗封顶线的病种，居民医保支付比例参照普通住院，其余病种支付比例为60%-85%不等。

5.意外伤害住院报销待遇：参保城乡居民发生的无第三方责任人或无法确定责任人(第三人)的意外伤害医疗费用按照市内同级医疗机构普通住院报销比例下降20个百分点，不实行保底报销，当次最高报销支付限额为3万元，年度最高支付25万元，可享受大病保险报销政策，大病保险分段报销比例下降15个百分点。参保患者发生意外伤害（留存事故现场照片或视频并第一时间报案，伤势严重不具备及时报案条件的需在入院后6小时内报案，0564-7356371、19352587153）。意外伤害住院未即时结报的，患者出院后可携带病历首页、入院记录、出院小结、发票原件、费用清单、身份证或社保卡到县政务中心二楼人寿保险公司窗口申请核查、赔偿。

6.生育住院报销待遇：自2024年8月1日起，参加城乡居民基本医保人员分娩（含剖宫产）定额补助为1600元、剖宫产2400元（以入院时间）。在县内定点医疗机构分娩的实行即时定额补助，在县外定点医疗机构分娩的持出院小结、费用清单、发票、社保卡到当地乡镇卫生院申报领取定额补助。严重并发症或合并症的住院分娩，按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

十、城乡居民普通门诊本年度没使用可以累计到下年度吗？

答：根据《六安市人民政府办公室关于印发六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）的通知》（六政办〔2019〕18号）第二章第三条规定：城乡居民在参保县（区）域内定点基层服务机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务社区诊所等）发生的普通门诊政策范围内的医药费用报销比例为55%，免起付线，年度基金报销限额150元。本年度内若没有发生医药费用，系统不会累计到次年使用。

十一、特殊人群有哪些医保倾斜政策？

答：1.资助参保政策：医疗救助对特困人员给予全额资助，低保对象给予90%定额资助。过渡期内，防止返贫监测对象给予50%定额资助。已参加城乡居民基本医保，进入保障年度后新认定为救助对象的不再追补资助。

2.大病保险倾斜：对特困人员、低保对象实施倾斜支付，较普通参保人员起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

3.医疗救助托底：对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。年度内动态新增加的救助对象在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。

人员类别	起付线	救助比例	年度限额	倾斜救助
特困人员	0元	90%	5万元	规范转诊且在省域内就医的，经三重保障制度支付后个人负担的政策范围内医疗费用超过1万元以上部分给予倾斜救助，救助比例50%，年度最高救助限额2万元。
低保对象	0元	75%	5万元
低保边缘家庭成员	3000元	60%	5万元
防止返贫监测对象	3000元	60%	5万元
因病致贫重症患者	20000元	50%	2万元	依申请救助

十二、参保人员如何申请门诊慢特病资格？

答：参保人员在参保地经办机构（或经办机构指定的协议定点医疗机构）或在六安医保服务公众号上申请办理门诊慢特病，按认定标准提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请材料。经认定符合条件的参保人员，自申请认定通过起享受门诊慢特病保障待遇。

十三、辅助生殖哪些项目纳入医保报销？

答：2024年8月1日起安徽省统一将“取卵术”等8个项目纳入医保支付范围。8个项目中，“取卵术、人工授精、精子优选处理、取精术”等4个项目按照甲类管理，不设个人先行自付比例；“胚胎培养、胚胎移植、组织与细胞活检（辅助生殖）、单精子注射”等4个项目按照乙类管理，个人先行自付比例统一为10%。

十四、取卵术、胚胎培养、组织与细胞活检（辅助生殖）、单精子注射最高可以报销几次？

答：“取卵术、胚胎培养、组织与细胞活检（辅助生殖）、单精子注射”4个项目，参保患者每人、每项目累计最高可报销3次。

十五、职工医保、居民医保参保患者辅助生殖项目费用如何报销？

答：在省内25家定点医疗机构门诊发生的辅助生殖项目费用，医保不设起付线，政策范围内费用职工医保、居民医保报销比例分别为70%、50%，年度最高支付限额分别为1.5万元、1万元。

十六、安徽省内人类辅助生殖机构有哪些？

序号	机构编码	机构名称	所在市
1	H34010400004	安徽医科大学第一附属医院	合肥市
2	H34010300005	中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）	合肥市
3	H34010300154	安徽省妇女儿童医学中心（合肥市妇幼保健院）	合肥市
4	H34020200019	皖南医学院弋矶山医院	芜湖市
5	H34130200058	皖北煤电集团总医院	宿州市
6	H34070500089	铜陵市第四人民医院（铜陵市妇幼保健院）	铜陵市
7	H34050300188	马鞍山市妇幼保健院	马鞍山市
8	H34030200012	蚌埠医学院第一附属医院（蚌埠医学院附属肿瘤医院）	蚌埠市
9	H34120200236	阜阳市人民医院	阜阳市
10	H34122200019	太和县人民医院	阜阳市
11	H34020200081	芜湖市第二人民医院	芜湖市
12	H34017300712	安徽省第二人民医院	合肥市
13	H34150200079	六安市中医院	六安市
14	H34160200219	亳州市人民医院	亳州市
15	H34010400926	安徽中医药大学第一附属医院	合肥市
16	H34120200036	阜阳市妇女儿童医院（阜阳市妇产医院）	阜阳市
17	H34080200105	安庆市立医院	安庆市
18	H34080200611	安庆一一六医院	安庆市
19	H34130200097	宿州市立医院	宿州市
20	H34017300026	合肥京东方医院	合肥市
21	H34150200097	六安市人民医院	六安市
22	H34030300055	蚌埠市第三人民医院（蚌埠市中心医院）	蚌埠市
23	H34060300001	淮北市妇幼保健院	淮北市
24	H34017200459	安徽医科大学第二附属医院	合肥市
25	H34010400368	中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院	合肥市

十七、为什么要建立分级诊疗制度？

答：建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。通过在医疗机构之间建立分工协作机制，按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动要求，实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊，促进医疗资源合理配置和使用。一方面，对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治，医疗服务价格更低、起付线更低、报销比例更高；另一方面，对于疑难病、复杂病通过大型公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，可明显缩短在大医院住院候床时间，避免患者盲目就诊，减轻个人负担。

十八、参保人员如何进行规范转诊？

答：参保人员就医住院应遵循“逐级转诊、就近就医”的原则。小病、轻症首选在居住地村卫生室（社区卫生服务站）就诊。村卫生室（社区卫生服务站）不能治疗或需住院的患者，优先到居住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就诊；确需转诊的，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及时联系安排转诊到县级医院。因病确需县域外住院治疗的须经县级医院建议并办理网上转诊转院手续（危急重症除外）。诊断明确、病情稳定和术后康复期患者，由市级医疗机构及时转回县级医院、或由县级医院及时转回乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）进行诊疗。

来源：金寨医保公众号

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