一、参保政策

 （一）缴费时间：城乡居民集中缴费时间每年9月1日-12月31日。新生儿实行“出生即参保、落地即享受”政策，在出生90天内参保缴费，自出生之日起享受医保待遇。

（二）缴费标准：普通居民个人缴费400元，国家补贴670元，合计1070元。

（三）参保激励政策：自2025年度起，对连续参加城乡居民医保人员和基金零报销人员实行待遇激励政策：1、连续参保激励。对连续参加城乡居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，大病保险年度最高支付限额提高3000元。2、基金零报销激励。对当年基金零报销的城乡居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保激励和基金零报销激励，累计提高总额不超过6万元。                         

（四）参保约束政策：自2025年度起，对未连续参加城乡居民医保人员和断保人员实行待遇约束政策：除特殊群体外，对未在城乡居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。对断保人员再参保的，每断保1年，降低大病保险年度最高支付限额3000元，累计降低总额不超过6万元。    

二、转诊政策

（一）规范转诊政策

参保城乡居民就医住院遵循“逐级转诊、就近就医”原则。小病、轻症首选在居住地村卫生室（社区卫生服务站）就诊。村卫生室（社区卫生服务站）不能治疗或需住院的患者，优先到居住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就诊；确需转诊的，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及时联系安排转诊到县级医院。因病确需县域外住院治疗的须经县级医院建议并办理网上转诊转院手续（危急重症除外），对不符合转诊条件自行要求前往市外省内和省外医疗机构就医的，降低基本医保和大病医保报销比例10-20个百分点，同时不予享受医疗救助政策。

（二）转诊享受政策

1.通过村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）首诊并转诊的参保城乡居民到县级医院就医凭有效转诊单，免挂号费。对同一疾病县域内连续治疗的住院患者，规范上转县级医疗机构的只收取起付线差额部分，下转病人住院不再收取起付线费用。同时，参保群众在县域内医疗机构就医，如需外请专家手术和会诊的，通过落实外请专家服务保障，建立费用多方合理分担机制，让大病患者在本地享受高水平医疗服务及本地医院就诊的医保待遇。因此，要想医保报得了、报得多，建议参保患者优先选择门诊治疗减少住院费用，小病就近就医以享受更低的门槛费和更高的报销比例，大病尽量在市内治疗减轻个人负担。

2.群众在县内医疗机构就医，如果需要外请专家手术和会诊的，省内专家会诊费用全免（外请省级医院专家会诊费用在4000-5000元/次），让群众就近享受上级专家的服务。

3.对因恶性肿瘤手术（含放化疗）、介入（支架等）在县内医疗机构就医的患者进行专项补助，不但享受免费外请省内专家服务，还可以提高合规医疗总费用15%的报销比例，让群众少花钱、得实惠。

4.对因尿毒症透析在县内医疗机构就医的患者进行专项补助，享受500元的一次性补助（补助起付线费用），还享受每透析一次50元的交通补助。

 三、医疗保险待遇政策

（一）规范统一医保基金支付范围

严格执行国家医疗保障待遇清单制度，基本医疗保险、大病保险、医疗救助均按照国家规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付（即：政策范围内医药费用，下同）。一个保险年度内，参保城乡居民在医保定点医药机构发生的政策范围内医药费用，基本医保基金年度支付金额累计封顶30万元。取消住院保底报销政策。医保目录内药品、医用耗材和医疗服务项目个人先行支付部分、基本医保起付线（门槛费）纳入大病保险报销和医疗救助。医保目录外费用、医疗服务项目收费及药品费用超出我省基本医保最高支付标准部分的费用不再纳入大病保险报销和医疗救助。

（二）门诊待遇。

1.普通门诊：参保城乡居民在全市范围内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内普通门诊医药费用，不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例为60%，年度报销限额150元。办理异地长期居住备案的人员，在备案地发生的政策范围内普通门诊费用，执行参保地普通门诊保障政策。

2.慢特病门诊：参保城乡居民在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用，根据不同病种设置不同的起付标准和支付比例，并实行病种年度支付限额管理。按以下规定报销（见下表）：

（三）住院待遇。

1.普通住院：

①参保城乡居民在市域内医保定点医疗机构普通住院发生的政策范围内医药费用，按以下规定报销（见下表）：

②参保城乡居民在市域外医保定点医疗机构普通住院发生的政策范围内医药费用，按以下规定报销（见下表）：

2.分娩住院：参保城乡居民住院分娩享受医保定额补助，自然分娩补助1600元，剖宫产补助2400元，分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的，医保基金据实支付；高于定额补助标准的，医保基金按定额标准支付。有并发症或合并症住院的，按普通住院政策执行，不再享受定额补助，但当次住院医保报销金额低于定额补助标准时，按定额补助标准据实予以补差。

3.意外伤害住院：参保城乡居民明确为无他方责任的意外伤害住院，按照普通住院待遇报销；其他情形除应由第三方承担的医药费用外，由医保基金依法依规予以支付。

（四）大病保险待遇政策

一个保险年度内，参保城乡居民个人自付的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销（见下表）：

（五）、医疗救助待遇政策

对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。年度内动态新增加的救助对象在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。未按规定转诊的救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

（六）罕见病用药保障制度

对国家《罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的门诊或住院合规罕见病药品费用，大病保险基金实行单行支付（见下表）：

四、医保基金管理规定

（一）参保人员涉及医保行为“四不准”：1.不准伪造医疗服务票据；2.不准将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医；3.不准非法使用医疗保障身份凭证（卡），套取药品、耗材等；4.不准将应由个人或第三方承担的医药费用以及在境外就医的费用，违规在医疗保障基金中报销。      

（二）欺诈骗取医保基金行为举报奖励：参保人员对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，可予奖励。查实欺诈骗保金额1000元以上（含本数，下同）1万元以下（不含本数，下同）的，给予500元奖励；1万元以上3万元以下的，给予800元奖励；3万元以上5万元以下的，给予1000元奖励；5万以上的，在奖励1000元的基础上按查实欺诈骗保金额的1%增加奖励金额，最高不超过10万元。举报奖励资金，原则上采用非现金方式支付。

急诊急救电话：7199120

备案咨询电话：0564-7356873、7060039

医疗救助咨询电话：0564-7061556

意外伤害咨询电话：0564-7356371

打击欺诈骗保举报电话：0564-7356629